Боли в животе после удаления желчного пузыря что делать


Боли в животе после удаления желчного пузыря что делать


Боли после удаления желчного пузыря (холецистэктомии). Постхолецистэктомический синдром

постхолецистэктомический синдром

постхолецистэктомический синдром

Каждое хирургическое вмешательство не проходит бесследно для организма человека, оставляя после себя не только послеоперационный рубцы, но и различные патологические состояния. К счастью, они бывают не так часто, и не всегда носят грубый функциональный или органический характер. Не лишены недостатков и хирургические методы лечения острого холецистита. Процент плохих результатов после вмешательства на

желчных путях колеблется от 5 до 30%, что, учитывая значительное число операций, составляет порядочную группу больных постхолецистэктомическим синдромом.

В то же время было бы ошибкой связывать возникающие болезненные состояния только с самой операцией. Дооперационный фон и течение заболевания имеют очень важное значение.

Отмечено, что те или иные расстройства чаще наблюдаются у больных в более молодом возрасте и особенно у женщин.

Определенное значение имеет продолжительность заболевания. Чем дольше болел больной и чем больше приступов он перенес, тем хуже отдаленные результаты холецистэктомии.

Установлена прямая связь между плохими результатами после операции и степенью выраженности изменений в желчном пузыре. Чем эти изменения значительнее, тем лучше результаты вмешательства. При незначительных изменениях полное выздоровление наступило только у 60%, а при значительных — в 83%.

Удаление функционирующего желчного пузыря (по данным холецистографии) дает худшие результаты, чем у больных с не контрастированным (не функционирующим, «отключенным») желчным пузырем. Это объясняется тем, что при не функционирующем желчном пузыре легче происходит физиологическая адаптация, чем после удаления функционирующего пузыря.

Количество и размеры камней также влияют на результаты операций. Чем больше камней и чем они мельче, тем хуже отдаленные результаты.

Приведенные положения еще раз подчеркивают значение правильно поставленных четких показаний к оперативному вмешательству: чем их больше, тем лучше отдаленные результаты.

Доказано, что результат операции ухудшается, если не производилась ревизия внепеченочных желчных протоков.

Плохие отдаленные результаты после операции появляются в результате неадекватного хирургического вмешательства, из-за плохого состояния больного или недостаточной квалификации хирурга.

К плохим отдаленным результатам операций приводят технические ошибки, допускаемые во время операции чаще из-за значительных воспалительных изменений, затрудняющих операцию В результате остаются не удаленными камни протоков, длинная культя пузырного протока, своевременно не распознаются повреждения протоков, структуры и другие изменения.

Таким образом, постхолецистэктомический синдром — собирательное понятие, под которым объединяют больных с различными видами патологии после операции на желчных путях, из которых некоторые нуждаются в повторных операциях.

Классификации патологических состояний, возникающих после операции на желчных путях, очень многочисленны, громоздки и значительно отличаются одна от другой.

Более рационально выделить состояния, симулирующие постхолецистэктомический синдром. Причина этого кроется в плохой дооперационной диагностике и недостаточном обследовании больных. К таким состояниям относятся: хронический гастрит, хронический колит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюксэзофагит.

Вторая группа патологических состояний, относящихся к желчно-панкреатической системе, также не выявленных до операции, но обострившихся после нее, входит в понятие постхолецистэктомического синдрома. К ним относятся: хронический гепатит, дискинезия желчных путей, перихоледохеальный лимфаденит, хронический панкреатит. Их выявлению должна способствовать рациональная полноценная интраоперационная диагностика.

Истинный постхолецистэктомический сидром возникает у больных с органическими поражениями внепеченочных желчных путей: оставленные при операции камни в протоках, структура большого дуоденального соска или дистального отдела холедоха, длинная культя пузырного протока или оставленная часть желчного пузыря, где вновь образуются камни; повреждения желчных путей, приводящие к развитию внутренних или наружных желчных свищей, а также травматических структур протоков.

Кроме того, выделяется группа больных, у которых нее удается установить причину болевых приступов.

Перед врачом, обследующим больного с болями после холецистэктомии, или желтухой, стоят два вопроса:

1) Действительно ли патологический процесс относится к желчной системе?

2) Имеется какое-то заболевание из перечисленных выше?

В одних случаях диагностика довольно проста и ограничивается ответом на первый вопрос с последующим повторным оперативным вмешательством. В других случаях предстоит длительный диагностический процесс.

Как и обычно, значительное место в диагностике занимает анамнез. Важно выяснить время, прошедшее после первой операции, когда возобновились приступы, их характер, сравнительный анализ с приступами до операции. Если болевые приступы начались вскоре после операции, то есть серьезные основания думать, что хирургическое вмешательство не устранило полностью причину болезни. Чаще всего это наблюдается при «забытых» камнях, стенозе большого дуоденального соска. Если еще на этом фоне появляется желтуха, которой раньше не было, остается предполагать, что состояние больного определяется техническими ошибками первого вмешательства.

Желтуха и холангит почти безошибочно позволяют отнести страдания к желчной системе, Если больной поступает в отделение в состоянии желтухи, то в этом случае постановка диагноза затрудняется. Приходится думать о возможности развития у больного сывороточного гепатита, болезни Боткина, особенно, если желтуха началась без болевого приступа. Правильная тактика при неясном диагнозе и длительном течении желтухи следует выполнить диагностическую лапаротомию, естественно, исчерпав все возможные методы диагностики,

Методы диагностики постхолецистэктомического синдрома включают:

1. Рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта, что позволит выявить язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, внутренние свищи, хронические состояния.

2. Эндоскопические методы исследования желудка, двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального соска.

3. Внутривенную или инфузионную холангиографию.

4. Ультразвуковое исследование.

5. Радиоизотопное исследование.

6. Чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Диагностические манипуляции должны быть продолжены и во время операции и включать в себя, по возможности, кроме осмотра и пальпации, холангиоманометрию, холангиографию, инструментальную ревизию.

Несколько подробнее остановимся на болезненных состояниях, требующих повторной операции.

Длинная культя пузырного протока может явиться причиной мучительных, постоянных или приступообразных болей в правом подреберье. Чаще всего возникновение болей связывают с наличием воспаления или ущемления камня в культе пузырного протока, а также невриномой культи. Нередко культя колбообразно расширяется имитируя маленький желчный пузырь, в котором развиваются воспалительные процессы и процессы камнеобразования. Длинная культя пузырного протока может быть оставлена при выраженном воспалительном процессе в области шейки или при не типичном варианте впадения пузырного протока в общий желчный. Кроме возникновения болей, длинная культя пузырного протока может явиться причиной холангита. Диагноз ставится на основании инфузионной холангиографии и интраоперационной холангиографии. Лечение оперативное, заключающееся в резекции культи с обязательной последующей ревизией желчных путей, так как длинная культя пузырного протока часто сочетается с рубцовым сужением длительного отдела холедоха.


Камни протоков, «забытые» во время первой операции, проявляются довольно выраженной клинической картиной. Камни чаще всего «забывают» при экстренных операциях, выполняемых ночью; операциях, производимых в условиях инфильтрата в области шейки, когда затруднена ревизия дистального отдела холедоха, при невозможности выполнить интраоперационную холангиографию.

Вскоре после операции, иногда еще в момент нахождения больного в клинике, возникают приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку, ознобы, отмечается высокая температура, возникает кратковременная желтуха. При ущемлении камня в дистальном отделе холедоха или в большом дуоденальном соске развивается прогрессирующая обтурационная желтуха, нарастает билирубинемия, повышается уровень диастазы.

Естественно, что методом выбора в лечении является релапаротомия, при которой после тщательной инструментальной и рентгенологической «ревизии» производится супрадуоденальная холедохотомия с удалением камней. Убедившись в проходимости внепеченочных желчных путей (инструментально и рентгенологическое), операцию можно закончить наложением первичного шва холедоха — при отсутствии холангита, или, что лучше, наложить дренаж по А Вишневскому.

При камне, ущемленном в дуоденальном соске, и невозможности удаления его через проток, показано выполнение дуоденотомии с папиллосфинктеротомией.

Сужение дистальных отделов холедоха возникает при наличии конкрементов, вызывающих постоянное раздражение слизистой протока с последующим рубцеванием. В процесс, параллельно, нередко, вовлекается поджелудочная железа. Воспалительные и рубцовые явления в протоке могут быть диффузными, поражая весь дистальный отдел холедоха, и локализованными, располагаясь только в зоне дуоденального соска.

Манифестным симптомом являются боли, кратковременные желтухи с ознобами и подъемом температуры тела. При стойкой структуре протока желтуха постоянна и резко выражена, с высоким уровнем прямого билирубина, щелочной фосфатазы. Диагноз основывается на данных клиники и дополнительных методах обследования — УЗС, чреспеченочная холангиография, иногда ценные сведения дает дуоденография. В сомнительных случаях показана лапароскопия. Разрешающими возможностями обладает лапаротомия. При подтверждении стриктуры протока холангиографией показано наложение холедоходуодено или холедохоеюноанастомоза. Анастомозы должны быть достаточно широкими и достигать 2 см.

При рубцовом сужении сфинктера Одди применяется два вида операций:

1) Расширение сфинктера с помощью бужей и инструментов, проводимых через холедохотомическое отверстие. Операция заканчивается дренированием холедоха по Долиотти.

2) Рассечение сфинктера Одди и выполнение папиллосфинктеропластики. Операция завершается дренированием протока по Керру.

Естественно, что такие операции должны выполняться только опытным хирургом или в условиях специализированного отделения.

Желчные свищи могут быть наружными, возникающими после холецистостомий и травматических повреждений протоков, и внутренними — между протоками и внутренними органами: двенадцатиперстной кишкой, желудком, поперечно-ободочной кишкой. Их образование связано с развитием пролежня вызванного камнем.

После наложения холецистостомы наружный желчный свищ при стихании воспалительных явлений обычно самостоятельно закрывается. Однако, иногда эти свищи бывают стойкими, закрывшись, рецидивируют. Причиной такого течения свища являются «забытые» в пузыре камни, а также наличие препятствия в желчном протоке. Из свища могут быть скудные или обильные выделения желчи. Прекращение выделения желчи наружу может быть при камне, обтурирующим пузырный проток. Стойкие выделения желчи свидетельствуют о препятствии току желчи в общем желчном протоке.

Решающее значение в диагностике имеет указание на перенесенную холецистостомию. Диагнозу помогает фистулоцистохолангиография. Сложнее распознаютсявнутренние желчные свищи. Среди клинических проявлений следует обратить внимание на немотивированные ознобы, подъем температуры, возникновение лихорадки, проходящие приступы желтухи. Диагностика улучшается, после рентгенологического исследования, выявляющего заброс контраста в желчные пути.

При наружном желчном свище желчного пузыря показана холецистэктомия с обязательной ревизией внепеченочных желчных путей и выбор того или иного варианта завершения операции в зависимости от операционных находок.

При внутренних — свищах операция направлена на восстановление естественного пассажа желчи и кишечного содержимого.

Травматические повреждения желчных протоков во время операции возникают при атипичном формировании желчных протоков, атипичном впадении пузырного протока в общий желчный, наличии воспалительного инфильтрата в области шейки пузыря и печеночно-дуоденальной связки, что также значительно меняет топографию этой зоны.

Важно поэтому в таких случаях, во-первых, оперировать, удаляя желчный пузырь от дна, с последующей тщательной ревизией и изолированной перевязкой элементов шейки желчного пузыря. Появление в ране желчи после перевязки пузырного протока сразу должно насторожить хирурга и заставить выполнить настойчивую ревизию внепеченочных желчных протоков с обязательной холангиографией.

При простеночном ранении протока необходимо выполнить сшивание раны атравматической иглой и обязательным наложением профилактирующего дренажа холедоха по А. Вишневскому или дренировать проток через культю пузырного протока для ликвидации возможной желчной гипертензии, что может привести к развитию несостоятельности швов и развитию желчного перитонита.

При полном пересечении холедоха возможны несколько вариантов восстановления его проходимости. Первый — наиболее простой, но надежно позволяющий создать наружный отток желчи, заключается в формировании наружного желчного свища на дренаже с перевязкой дистального отдела холедоха. Такая операция показана при отсутствии опытного хирурга, большого дефекта между отрезками холедоха, высоким расположением (в области развилки протоков) места повреждения. Операция выполняется в два этапа. На первом, как сказано, выполняется наружное дренирование, а на втором — наложение внутреннего анастомоза между проксимальным отрезком протока и тонкой кишкой.

При хорошей технике оперирования и небольшом диастазе пересеченных отрезков холедоха возможно восстановление его путем наложения анастомоза «конец в конец» на «потерянном» дренаже, проведенном через дуоденальный сосок. Дренаж отходит через три-четыре недели. Метод не лишен недостатков: дренаж не всегда отходит, часто вокруг него начинается отложение желчных солей и пигментов, что приводит к развитию механической желтухи и требует повторной операции.

Этих недостатков в значительной мере лишен другой способ оперирования. Соустье формируется между проксимальным отрезком пересеченного холедоха и выключенной или длинной петлей тощей кишки. При этом анастомоз также формируется на дренаже, но свободный конец его выводится наружу. После заживления анастомоза дренаж удаляется без дополнительной операции.

Наиболее трудно восстановить проходимость протоков при пересечении их в области ворот печени. Операции в этой ситуации довольно трудны в техническом отношении и заключаются в формировании анастомоза между выделенным внутрипеченочным протоком и тощей кишкой.

Профилактика развития постхолецистэктомического синдрома заключается в тщательном оперировании при наличии инфильтрата в области шейки, более широком использовании способа оперирования «от два» с обязательным использованием метода иитраоперационной холангиографии.

Вы читаете: В.Б. Альбицкий. Хирургические болезни. Клинические лекции для субординаторов, 1993 г.


Источник: http://prizvanie.su/boli-posle-udaleniya-puzyirya/


Боли в животе после удаления желчного пузыря что делать

Боли в животе после удаления желчного пузыря что делать

Боли в животе после удаления желчного пузыря что делать

Боли в животе после удаления желчного пузыря что делать

Боли в животе после удаления желчного пузыря что делать

Боли в животе после удаления желчного пузыря что делать

Боли в животе после удаления желчного пузыря что делать

Рекомендуем почитать:

Что делать если появился конкурент у магазина

Пвх панели ванной комнате своими рук

Ремонт своими руками газовой колонки амина

Скрытая подсветка в потолке своими руками

Регулировка прижима пластиковых окон своими руками видео